來(lái)源 |賽柏藍(lán)
截至2022年底,全國(guó)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)累計(jì)結(jié)存13,713億元,占了同期全國(guó)醫(yī)?;鹄塾?jì)結(jié)存42,640億元的近1/3,因該款只能供職工本人使用,既不能共濟(jì),也不能理財(cái),萬(wàn)億巨款只好躺在賬上忍受通脹下的快速貶值。
為此,2021年4月,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》,將原單位繳納并劃入個(gè)人賬號(hào)的部分資金改為劃入統(tǒng)籌基金,以實(shí)現(xiàn)與其他參保者共濟(jì)。
2023年2月15日,國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌管理的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號(hào))提出,“鼓勵(lì)符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請(qǐng)開(kāi)通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù),為參保人員提供門(mén)診統(tǒng)籌用藥保障。參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付”。同時(shí)各地陸續(xù)公布了報(bào)銷(xiāo)起付線、報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)最高限額。
本文即對(duì)藥店門(mén)診統(tǒng)籌進(jìn)展做一分析。
一、全國(guó):湖北最多
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),到6月中旬,約有18省40,000多家藥店已納入醫(yī)保統(tǒng)籌管理。
其中:
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湖北納入統(tǒng)籌管理的藥店最多,也是唯一過(guò)萬(wàn)家的省份,達(dá)10,032家。
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>6,000家的有2省,即江西(8,694家)、陜西(6,628家);
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>3,000家的有4省,即浙江(4,823家)、內(nèi)蒙古(4,282家)、四川(3,616家)、江蘇(3,485家);
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>1,000家的有2省,即遼寧(2900家)、湖南(1416家)。
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納入門(mén)診統(tǒng)籌管理的藥店數(shù)量占本省藥店總數(shù)比例最高的是江西,占比62%,也是目前占比唯一過(guò)半的省份。
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占比>30%的有2省,即湖北(45%)、陜西(37%);
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占比>20%的有3省,即湖南(27%)、內(nèi)蒙古(25%)、浙江(21%)。(詳見(jiàn)圖一)
二、湖北:武漢最多
武漢對(duì)個(gè)賬分開(kāi)反映最強(qiáng)烈,湖北是納入門(mén)診統(tǒng)籌管理藥店數(shù)量最多的省份,其屬下各市納入門(mén)診統(tǒng)籌管理的藥店數(shù)量如下:
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>1,000家的有1市,即武漢5094家。
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>400家的有3市,即宜昌(1,761家)、荊門(mén)(888家)和恩施(421家);
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>100家的有3市,即咸寧(325家)、潛江(310家)、鄂州(120家)。(詳見(jiàn)圖二)
一、起付線:湖南、山西政策最好
所謂起付線,即單次發(fā)生的藥費(fèi)低于此額不給報(bào)銷(xiāo),高于此額才給報(bào)銷(xiāo)?;颊弋?dāng)然希望起付線越低越好,最好是不設(shè)起付線。根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況,各地設(shè)置了不同的起付線。
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),到6個(gè)月上旬,已有140個(gè)地級(jí)市公布了起付線。其中,
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不設(shè)起付線的占了1/5強(qiáng),政策最為友好,涉及7省的32個(gè)地級(jí)市,如湖南(14個(gè)市)、山西(11個(gè)市)、湖北(3個(gè)市)等;
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起付線<200元的占了1/3,涉及5省的46個(gè)地級(jí)市,即四川(21個(gè)市)、河北(10個(gè)市)、云南(9個(gè)市)等;
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起付線在200~500元的占了16%,涉及5個(gè)省的23個(gè)地級(jí)市,即浙江和遼寧各6個(gè)市、江蘇和河北各2個(gè)市等;
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起付線在500~1000元的占28%,報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻最高,涉及8個(gè)省的39個(gè)地級(jí)市,如安徽(16個(gè)市)、江西(10個(gè)市)、江蘇(5個(gè)市)等。
可見(jiàn),湖南和山西政策最友好,其屬下地級(jí)市都不設(shè)起付線,四川、河北、云南、新疆和河南的也不錯(cuò),所轄各市的起付線均在200元以下。(詳見(jiàn)圖三)
二、報(bào)銷(xiāo)比例
能報(bào)銷(xiāo)多少,除起付線外,還與報(bào)銷(xiāo)比例有關(guān)。對(duì)患者而言,當(dāng)然是報(bào)銷(xiāo)比例越高越好。到6月初,部分城市公布的報(bào)銷(xiāo)比例如下:
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參照一級(jí)醫(yī)院的有35個(gè)地級(jí)市,涉及9個(gè)省,如云南(9個(gè)市)、湖南(7個(gè)市)、遼寧(6個(gè)市)、四川(3個(gè)市)等;
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參照二級(jí)醫(yī)院的有12個(gè)地級(jí)市,涉及5個(gè)省,如內(nèi)蒙古(5個(gè)市)、湖北(3個(gè)市)、浙江(2個(gè)市)等;
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參照三級(jí)醫(yī)院的有16個(gè)地級(jí)市,涉及4個(gè)省,即四川(13個(gè)市),湖北、江蘇和山東各1個(gè)市;
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設(shè)定固定報(bào)銷(xiāo)比例的有5個(gè)市,涉及3個(gè)省,如湖北(3個(gè)市),遼寧和浙江各1個(gè)市。
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參照一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例最高,在職人員報(bào)銷(xiāo)比例為60%~75%,退休人員的在68~85%。參照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例較低,在職與退休人員的報(bào)銷(xiāo)比例在50%~70%。(詳見(jiàn)圖四)
三、最高限額
報(bào)銷(xiāo)金額是由實(shí)際發(fā)生的藥費(fèi)減去起付線金額后的余額再乘以報(bào)銷(xiāo)比例而得,但也不是無(wú)限制的全額報(bào)銷(xiāo),各市都設(shè)定了各自的最高報(bào)銷(xiāo)限額,高于限額的部分就不給報(bào)銷(xiāo)。
報(bào)銷(xiāo)金額=(實(shí)際發(fā)生的藥費(fèi)-起付線)*報(bào)銷(xiāo)比例≤報(bào)銷(xiāo)限額。
截至6月上旬,全國(guó)已有147個(gè)地級(jí)市公布了報(bào)銷(xiāo)限額,其中:
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限額<3,500元的占84%,涉及16個(gè)省的123個(gè)地級(jí)市,其中,≥10個(gè)地級(jí)市的有7個(gè)省,即四川(21個(gè)市)、安徽(15個(gè)市)、湖南(14個(gè)市)、湖北(13個(gè)市)等;
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限額在3,500~5,000元的占5%,涉及6個(gè)省的8個(gè)地級(jí)市,即浙江和內(nèi)蒙古各2個(gè)地級(jí)市、及湖北等4省的各1個(gè)地級(jí)市。
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限額>5,000元的占11%,政策最友好,涉及6個(gè)省的16個(gè)地級(jí)市,如江蘇(7個(gè)市)、浙江(4個(gè)市)、內(nèi)蒙古(2個(gè)市)等。(詳見(jiàn)圖五)
隨著納入門(mén)診統(tǒng)籌管理的定點(diǎn)零售藥店數(shù)量不斷增多,以及各地報(bào)銷(xiāo)政策的陸續(xù)出臺(tái),處方外流將加速,并可一定程度上對(duì)沖醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金總額減少給藥店造成的影響,巨額個(gè)賬資金逐漸被激活,醫(yī)保共濟(jì)能力將提升。